當選擇讓人沒轍─向右轉的瑞典社會福利
2014-06-10・記錄這時代的農村
文‧圖／楊佳羚
▲產前和產後檢查都由社區產婦中心同一位助產士負責，首重括約肌收縮與避孕知識。
上期《綠主張》月刊一二八期介紹了我在瑞典懷孕與生產的正向經驗。不過也有人問我：「助產士檢查只聽胎心音，妳不擔心嗎？」「都被指定好好的，不會覺得被剝奪選擇權嗎？」
這些問題，也反映在瑞典社會福利國家的轉向─右派政府總是以「自由選擇」為名，將許多原先由國家擔負責任的福利服務「私有化」，而這也是我在這期專欄要探討的主題。
以平等為理想的福利制度
瑞典是強調普及社會福利的國家，而且許多福利是跟著「居住權」而來，並非瑞典公民才能享有。例如，在瑞典只要有一年的居留證就能拿到瑞典「人口號」，有了這個人口號，就能在瑞典保險局登記，以享有健保等社會福利資源。我的小孩雖然不是瑞典公民，也因居住權而享有和瑞典小孩一樣的託育照顧（註）及教育權，並且可以請領兒童津貼。當我在瑞典居住滿五年，甚至還有參與地方選舉的權利─我在二○一○年回瑞典參訪時，赫然發現隆德家裡竟然收到投票通知書，只可惜我當時已回台灣工作而錯過。
瑞典的普及社會福利其財源主要來自稅金，所得稅交給市政府，而市政府也是負責託育、教育、老病者居家照顧的主要機構。瑞典人口號是由國稅局頒發，因為牽涉到稅金將繳到哪個地方政府，茲事體大。這是較為健全的稅制設計，地方政府為了鼓勵充分就業，建制因應地方需求的託育照顧服務，使女性從家庭的束縛中解脫以投入職場；地方則因此收到更多稅收，而形成「建制託育照顧服務」─「鼓勵充分就業」─「豐富地方財源」的正向循環。
相較於台灣的稅制，則是所得稅交給中央、營業稅交給地方，這是極不合理的稅制。舉例來說，六輕設廠在雲林麥寮，也許增加了當地的就業機會，但所得稅不是交給雲林縣政府，地方政府卻得處理工業污染等問題。而大公司總部常設在台北市，造成台北市財政資源豐富，但貧窮的縣市則無法透過工廠設在該地而獲利。
以自由為名的醫療私有化
瑞典的醫療或交通由省政府負責，在醫療方面，強調「健康促進」讓人民活得健康、落實醫療分級制，以社區健康中心為基本單位提供健康諮詢及健檢，若非必要，很難看得到醫生，如此珍惜醫療資源，才能讓醫療資源普及而永續。不幸的是，在新自由主義的影響下，瑞典社會民主工人黨從一九九○年代就開始「向右轉」；而二○○六年開始的兩屆右翼執政，更是將社會福利國家幾乎「賣光」了！我在瑞典時，右翼政府以「自由選擇」與「方便」之名，鼓勵民眾從國家的醫療照顧體系中退出，改選私營的醫療服務。例如，原本的健康中心包括孕婦產檢、小兒健康、健康諮詢等服務，但右翼政府鼓勵民眾選擇私營的健康中心。
▲小兒醫生定期到健康中心為小寶寶檢查。
二○一三年參訪小兒健康中心時，小兒護士慨嘆現在已經有私營的小兒健康中心了！公立醫院也因為有產婦必須擔心是否有位子可生產而受到批評，但政府不去思考如何改進或增加醫療福利預算，而是開始讓民眾選擇私營的孕婦產檢中心及私人婦產科。
重新檢視「私有化」之路
我沒有用「民營化」來形容這一波變革，原因是在台灣的脈絡下，國營企業積弊已深，讓許多人認為﹁民營化﹂才是進步的路。然而，與人民基本需求相關的，無論是住、行、教育、託育照顧、醫療，這本是國家的責任，不應該成為商品。在舊有的公營醫療體制下，當醫生、開藥局都不是「賺錢」的行業；但是當瑞典福利國家開始出現「私有化」的政策時，並不見得因為「競爭」而更有品質或效率─例如，瑞典藥局已經開始將便宜的止痛藥下架，人民必須用較高的價格才能買到和過去療效差不多的止痛藥。此外，當私營醫療機構花錢做廣告、做精美的文書資料時，迫使公營醫療機構也得做相同的事，而減少了花在實際照顧上的資源。
正如我的瑞典朋友所說：「國營事業只有在威權國家才會變得糟糕！」而台灣的國營事業正因如此才產生許多問題。健全的民主機制可以監督國營的醫療機構，然而一旦私有化，就等於宣示醫療是可以賺錢的商品，一切遵循市場法則，有錢人或大城市的人才能享有好的醫療服務與選擇。
台灣的服務貿易協議與自由經濟示範區都將影響醫療，政府將可以完全不用為全民健康與醫療權利而負責，這必然加劇台灣目前「兒婦內外急」科別五大皆空的狀況，以及醫療資源城鄉不均的問題。對於非大城市的居民而言，市場化的醫療會讓資本家根本不想到「不賺錢的地方」投資。我曾聽聞花東地區的孕婦朋友得在預產期前先到門諾醫院附近租屋待產，而花東地區的醫生也因工作繁重而危及身體健康。我認為，國家的責任是建制出足以讓人民相信的平等、優質的醫療照顧服務，才不會以「自由」、「開放」之名，讓「選擇權」變成只屬於某些地區與階級的人的「特權」。（作者：高師大性別教育所助理教授，著有《台灣女生 瑞典樂活》。）
備註
註 本文中「託育」一詞，有別於公部門使用之「托兒所」，究其本義，託為寄託，托為用手掌承舉，因此非使用「托育」。
